Pathologie de la coiffe des
rotateurs de l'épaule
- Dr Philippe Collin, chirurgien orthopédiste
1. Les tendinites de l'épaule
On
parle actuellement plus volontiers de
tendinopathie de l’épaule. Cette tendinopathie peut toucher
les différents tendons de la coiffe des rotateurs ( qui est composée du
supra épineux, de l’infra épineux, du sous scapulaire, du petit rond et
du long biceps).
Le
vieillissement du tendon ou son agression par l’acromion ( véritable
plafond de l’épaule) va entraîner une lésion du tendon. Cette pathologie
est extrêmement fréquente après 40 ans et elle constitue la première
cause de douleurs de l’épaule (photo n°1)
A. Les symptômes
Le plus
souvent on ne retrouve pas de notion de traumatisme.
La douleur est d’aggravation progressive avec
le temps. Au début, elle survient uniquement lors des
mouvements répétitifs puis passent avec l’effort, ensuite les douleurs
apparaissent volontiers après une journée de travail . Les douleurs sont
nocturnes et réveillent souvent le patient au milieu de la nuit. Au
départ elles cèdent aux anti-inflammatoires puis elles deviennent
rebelles à tout traitement .
C’est
souvent la période à laquelle le patient consulte.
B. La consultation :
Le praticien
cherchera alors à reproduire les mouvements qui entraînent la douleur.
Il faut souvent demander des examens complémentaires comme une
radiographie simple à la recherche
d’un bec acromial agressif.
On peut
également demander une échographie :
il s’agit d’un examen non invasif, de faible coût, qui permet une bonne
analyse des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule (cf examen
complémentaire).
C. Le traitement médical : l'infiltration
Si les
examens complémentaires ont confirmé qu’il n’y avait pas de rupture de
la coiffe des rotateurs. Dans un premier temps le traitement est
toujours médical. Il associe un traitement
anti-inflammatoire local ( cf infiltration) . Cette
infiltration sera au mieux réalisée sous ampli de brillance afin d’en
optimiser le résultat. Ceci constitue un excellent test diagnostique et
thérapeutique. Dans de nombreux cas, elle permet d’éviter une
intervention chirurgicale et en cas de récidive douloureuse après
quelques semaines d’accalmie, elle laisse présumer d’une plus grande
efficacité de la chirurgie.
S’associera
à l’infiltration un traitement rééducatif par un kinésithérapeute (cf
rééducation).
D. Le traitement chirurgical : l'acromioplastie
-
En cas
d’échec de traitement conservateur, il devient alors nécessaire
d’envisager une intervention chirurgicale. Le principe consiste à
« augmenter la hauteur du plafond »
en rabotant une partie de l’acromion ( photo n°2). L’intervention est
toujours menée sous arthroscopie. On place une caméra dans l’épaule (
photo) puis on introduit une fraise motorisée ( photo n°3). Ce geste
peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale ou une association
des deux ( cf mode d’anesthésie).
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L’intervention dure 30 minutes en moyenne, elle nécessite une à deux
journées d’hospitalisation. L’arrêt de travail varie entre six semaines
et quatre mois en fonction de la profession exercée. Il n’y a aucune
immobilisation post opératoire et la rééducation n’est pas spécifique (cf
rééducation).
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La douleur
qui a motivé l’intervention disparaît de façon très progressive sur une
période de quatre à six mois. On peut espérer une
amélioration de 80% dans 80% des cas ( pour plus
d’information concernant les possibilités, les risques et les limites de
cette intervention, merci de consulter le site (www.persomed.com/philippecollin/
mot de passe: visite) .
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Résumé
La
tendinopathie de la coiffe des rotateurs liée à un conflit sous acromial
est une pathologie fréquente après 40 ans. Dans un premier temps un
traitement associant infiltration et rééducation doit être mené. En cas
d’échec l’acromioplastie sous arthroscopie permet de donner des
résultats satisfaisants dans la majorité des cas.
L'acromioplasite

Le bec de l'acromion forme une saillie
agressive sous laquelle le tendon frotte et se blesse.


Avec une fraise contrôlée sous
artroscopie, le bec osseux est raboté.

Le tendon du supra-épineux dispose d'une
"hauteur de plafond" plus importante et ne se blesse plus lors des
mouvements de l'épaule.
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2. Rupture de la coiffe des
rotateurs de l'épaule
Il s’agit
d’une pathologie très fréquente, le plus souvent l’usure est
progressive. Il s’agit en fait du stade ultime
de la tendinopathie. On retrouve donc souvent dans l’histoire
de la maladie les symptômes décrits dans le chapitre tendinites.
A. La coiffe des rotateurs : (cf schéma coiffe)
Elle
constitue un véritable manchon qui va venir entourer la tête humérale et
elle est constituée de cinq tendons, le supra épineux, l’infra épineux,
le sous scapulaire, le petit rond et le long biceps. Ces tendons
agissent comme un véritable starter
qui permet de bloquer l’épaule dans la bonne position et permettre au
muscle deltoïde l’élévation du bras. La rupture d’un ou plusieurs
tendons modifie la cinétique globale de l’épaule.
B. Les symptômes :
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La douleur :
il s’agit d’une douleur lancinante,
invalidante, dans la journée après un effort elle peut céder mais la
nuit il y a une recrudescence douloureuse. Ces dernières sont
parfois insupportables notamment la nuit entraînant des insomnies.
Elle est typiquement sur l’épaule avec des irradiations dans le bras
et parfois le coude.
-
La mobilité :
La plupart des ruptures de coiffe des rotateurs permettent de
conserver une mobilité normale,
ce n’est qu’en cas de rupture ancienne et large intéressant au moins
quatre muscles sur cinq que l’on peut observer une
épaule pseudo paralytique. Les autres déficits de
mobilité sont le plus souvent liés à la douleur ou à l’existence
d’une capsulite associée (cf capsulite).
-
La force :
Elle est le plus souvent effondrée,
le patient manque de force dans les gestes de la vie quotidienne, il
n’y a aucune difficulté pour tous les gestes situés au niveau de la
ceinture mais dès que l’on veut lever un objet le déficit de force
se fait ressentir. C’est alors qu’il faut consulter un spécialiste.
C. La consultation :
Elle
permettra de faire le bilan complet de l’histoire de la maladie, des
différents traitements déjà entrepris ( infiltration, rééducation) et de
confirmer le diagnostic . Pour apprécier l’étendue de la rupture et les
possibilités de réparation, il est alors souvent demandé des
examens complémentaires :
échographie, arthroscanner, arthro IRM (cf examens complémentaires).
D. Le traitement :
A. Il n’est pas obligatoirement chirurgical.
On peut tout
à fait vivre avec une coiffe des rotateurs rompue. La décision de
réaliser une réparation va dépendre de l’âge du patient, de l’importance
de la rupture et des traitements déjà entrepris.
Après 60
ans, si les mobilités sont complètes et qu’il n’y a pas de douleur, la
réparation n’est pas absolument nécessaire. Par contre en cas de
persistance de douleurs et de gêne dans la vie quotidienne, on peut
proposer un traitement chirurgical de réparation de coiffe des
rotateurs.
2. Le traitement chirurgical :
-
Il est mené quasi exclusivement sous arthroscopie
. Le principe est de mettre une caméra dans l’épaule ( sans
ouverture) et de réparer les tendons de la coiffe des rotateurs. Dans un
premier temps il est réalisé un bilan ( cf photo coiffe sous arthro 1 et
2) puis des fils sont passés dans le tendon et ramenés sur une ancre
(petite vis) cf photo coiffe sous arthro n°3 (vidéo 1,4 et 8).
-
L’intervention nécessite deux jours
d’hospitalisation
-
Dans les suites,
il
faut porter d’un gilet d’abduction à 20°
( photo attelle coiffe), maintenu pendant 30 à 45 jours avec un
protocole de rééducation très précis
qui est coordonné par le Dr Karl CHAORY ( cf rééducation ) avec un suivi
régulier au 10ème jour, au 21ème jour, au 60ème
jour, au 90ème jour et au 6ème mois.
-
A chaque
étape un bilan est établi. Globalement les six premières semaines le
patient ne peut rien faire, jusqu’au 3ème mois il faut rester
extrêmement calme (date de consolidation de la réparation) et le tendon
n’est pas solide avant le sixième mois. Pour toutes les possibilités,
risques et limites de cette intervention, merci de consulter le site
(www.persomed.com/philippecollin/ mot de passe: visite) .
E. Que faire quand la coiffe n’est pas réparable ?
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Parfois les tendons sont trop
rétractés ou bien les muscles se sont transformés en graisse :
il n’y a donc pas de possibilité de réparation tendineuse.
Dans ces conditions si l’épaule est douloureuse mais que les
mobilités sont conservées, on peut alors lui proposer un simple
débridement lavage sous arthroscopie.
L’intervention consiste à introduire une caméra dans l’épaule, à
réaliser un grand nettoyage et une ténotomie du tendon du long
biceps. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie loco
régionale ou générale. L’intervention nécessite une journée
d’hospitalisation et dans les suites il n’y a aucune immobilisation
et une rééducation extrêmement simple.
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Parfois la coiffe n’est pas réparable
et malgré les séances de rééducation, on ne peut pas récupérer de
mobilité, il faut alors envisager la mise en place d’une
prothèse totale d’épaule inversée (cf chapitre prothèse) .
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Rupture de la coiffe

Suture de la coiffe des rotateurs



.
Le coussin d'abduction évite les tensions sur la
suture pendant la période de cicatrisation
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3. Tendinite calcifiante de l'épaule
Il s’agit
d’une pathologie fréquente qui touche une population âgée de 25 à 60 ans
environ. On ne connaît pas la cause de cette pathologie .
Les calcifications peuvent être douloureuses ou
pas. Il y a en différents types.
A. La douleur
Elle est
lancinante, permanente, y compris la nuit et peut mimer parfois des
douleurs de tendinopathie (cf chapitre tendinopathie). Parfois les
calcifications sont retrouvées de manière fortuite à l’occasion d’une
radiographie réalisée dans le cadre d’un traumatisme, s’il n’y a pas de
douleur liée à la calcification, il n’y a aucune raison de s’en
préoccuper.
B. Le traitement
Si la
calcification est franchement douloureuse, en fonction de sa taille il y
a deux traitements possibles.
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L’évacuation trituration sous radiographie :
cette
technique est réalisée par l’unité de radiologie (cf calcification). Il
s’agit d’une technique peu invasive qui ne nécessite aucune
hospitalisation, aucune anesthésies et qui donne de bons résultats
sans 70% des cas.
-
L’évacuation arthroscopique
de calcification :
la
calcification peut être évacuée sous arthroscopie. Il s’agit alors d’une
intervention chirurgicale qui nécessite une anesthésie générale et ou
loco régionale, une journée d’hospitalisation. Cette technique est
plutôt réservée pour les calcifications de gros volume en échec de
trituration lavage.
Il faut
savoir que les calcifications ont un cycle de vie.
Elles naissant et
meurent, la calcification peut donc s’évacuer spontanément, parfois de
façon très douloureuse avec la survenue de façon brutale d’une épaule
hyperalgique et inflammatoire. Il s’agit d’un mode de guérison spontané
fréquent des calcifications.

Calcification tendineuse traitée par
trituration-lavage
En
résumé :
Les
calcifications tendineuses sont fréquentes, elles touchent les patients
à tous les âges de la vie (rares après 60 ans), elle peuvent s’évacuer
spontanément au cours d’une grande crise douloureuse, les petites
calcifications sont accessibles à une trituration lavage sous
radiographie, les plus volumineuses nécessitent la réalisation d’une
arthrooscopie.
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Traitement arthroscopique

La calcification ressemble à un furoncle
plein de pâte dentifrice à l'intérieur du tendon

Sous arthroscopie, le chirurgien évacue
la pâte calcique contenue dans le tendon

Radiographie d'une grosse calcification

Vue artroscopique de la calcification,
qui s'évacue du tendon |
4.
Capsulite rétractile de l'épaule
La capsulite
rétractile est une pathologie fréquente que l’on rencontre à tous les
âges de la vie. L’épaule se gèle, il y a comme un « frein à main » . On
retrouve une épaule bloquée avec un déficit de mobilité et souvent une
douleur surtout au début de l’évolution. Les capsulites surviennent soit
spontanément ( sans aucune cause ) soit après un traumatisme banal, soit
après une intervention chirurgicale.
En règle
générale, le traitement n’est jamais chirurgical ( sauf dans de rares cas
après au moins deux ans d’évolution) on peut s’aider d’une
arthro
distension ( cf chapitre radio), ce geste permet de diminuer les
douleurs et de récupérer les mobilités, le tout encadré par une auto
rééducation sur une période de trois mois. |
Arthrographie de l'épaule

Capsulite rétractile : la capsule
articulaire a un volume faible, ses replis habituels ne sont pas
visibles

Distension articulaire : on injecte du
liquide dans l'épaule pour détendre la capsule et redonner de la
mobilité.
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