1. La luxation récidivante de l'épaule

L’instabilité de l’épaule est une pathologie fréquente chez le sujet jeune et sportif, elle peut s’exprimer de plusieurs façons : luxation, sub-luxation ou simples douleurs à l’armer du bras.

A. Pourquoi se luxe-t-on ?

L’articulation de l’épaule est la plus mobile de l’organisme . Or mobilité et stabilité ne font pas bon ménage, plus une articulation est mobile, plus elle risque de se déboîter. Le manque de stabilité de cette articulation est essentiellement dû à la forme des surfaces articulaires, la tête de l’humérus a une surface beaucoup plus grande que la glène de la scapula, l’essentiel de la stabilité est donc lié au bourrelet ( fibro cartilage qui entoure la glène) et aux ligaments. Il suffit d’une petite lésion sur ce dernier pour que la tête de l’humérus se déboîte. Comme sur la photo ( photo stabilité n°1), une petite lésion du tee ne permet plus à la balle de golf de tenir en place (lésion photo n°2).

B. Il y a deux types de symptômes possibles :

•  Soit on retrouve une notion de traumatisme assez violent avec luxation vraie de l’épaule ayant nécessité l’intervention d’un tiers externe ou bien passage dans un service des urgences pour remettre l’épaule en place, avec dans les suites, des récidives pour des mouvements de moins en moins importants comme le simple fait de se coiffer par exemple.

•  Soit on contraire on ne retrouve pas d’épisode de luxation vraie mais on retrouve une notion de traumatisme avec douleurs de l’épaule et depuis une sensation d’instabilité de l’épaule, lors des mouvements extrêmes avec plus ou moins une douleur.

C. Faut il faire des examens ?

•  Dans le cadre d’une luxation antéro interne vraie avec  réalisation de radiographies prises aux urgences avec épaule luxée ( photo instabilité n°4) on peut se contenter d’une simple radiographie standard ( face plus profil) à la recherche de stigmates de luxation comme une encoche antéro supérieure ou une petite lésion au niveau du bord antéro inférieur de la glène ( photo instabilité n°5).

•  A l’opposé en cas d’épaule douloureuse et instable sans épisode de luxation vraie, on demandera alors la réalisation d’un arthroscanner qui permet de bien visualiser la lésion du bourrelet.

D. Quand faut il Opérer ?

•  Lors du premier épisode de luxation,il n’y a aucune indication chirurgicale, même si chez les patients de moins de 20 ans, le risque de récidive avoisine les 80%. On parle d’instabilité antérieure chronique à partir du 3^ème épisode . C’est alors qu’il faut consulter un spécialiste pour discuter de l’opportunité d’un geste chirurgical.

•  En cas d’épaule douloureuse et instable, c’est la gêne dans la vie quotidienne et la gêne dans la pratique du sport qui fera porter l’indication d’une intervention chirurgicale.

E. Quelle technique utiliser ?

 Il y a deux grandes techniques possibles, les techniques dites à ciel ouvert et les techniques dites endoscopiques.

A ciel ouvert : il s’agit de la butée coracoïdienne selon Latarjet ( Chirurgien lyonnais). Le principe consiste à prélever l’apophyse coracoïde (partie de la scapula) puis de la fixer à l’aide de deux vis au niveau du bord antéro inférieur de la glène (photo instabilité n°6 et 7).

•  L’hospitalisation est de 1 à 2 journées, la rééducation est débutée de façon immédiate et il faut porter pendant 3 à 4 semaines une écharpe type coude au corps ( cf photo instabilité n°8)

•  Reprise du sport : la natation (brasse) et la course peuvent être reprises six semaines après l’intervention et tous les sports peuvent être repris entre le 4^ème et 6^ème mois en fonction du niveau sportif et du sport pratiqué.

•  Il s’agit d’une technique fiable, il n’y a quasiment pas de récidive.

La technique arthroscopique : l'intervention de Bankart sous arthroscopie.

•  Le principe consiste à réaliser simplement trois petites incisions de 1 cm et de mettre une caméra dans l’épaule pour réinsérer le bourrelet (photo instabilité n°8,9 et 10).

•  Ensuite il faut porter un gilet type écharpe (cf photo) pendant trois semaines. La rééducation est débutée après la 3^ème semaine. La reprise du sport se fait selon le même schéma qu’une butée coracoïdienne.

•  Cette technique a pour avantage d’être une intervention anatomique de réparation sans cicatrice, elle a pour inconvénient un nombre de récidives bien supérieur à la butée coracoïdienne (15 à 20 % des cas).

Plan

•  La luxation récidivante de l'épaule
•  Les entorses et luxations acromio-claviculaires
•  Les fractures de la clavicule

 Luxation de l'épaule

A gauche, la luxation. A droite, on observe une encoche qui favorisera la récidive lors de certain mouvements

 Lésion du bourrelet

La butée de Latarjet

L'intervention de Bankart

Vue arthroscopique

2. Les entorses ou luxations acromio-claviculaires

Il s’agit de lésions fréquentes qui surviennent le plus fréquemment au cours de chutes assez violentes notamment lors de la pratique du judo, du rugby et du ski. Il y a classiquement quatre niveaux de gravité en fonction de l’importance du déplacement de la clavicule vers le haut et vers l’arrière.

•  le stade I : il n’y a pas de déformation et on retrouve une douleur à la palpation de la clavicule. Le traitement est conservateur par une simple immobilisation en écharpe pour une dizaine de jours avec reprise rapide des activités.

•  le stade II : il y a une légère ascension de l’extrémité latérale de la clavicule, comme pour le grade I l’évolution est satisfaisante après une quinzaine de jours d’immobilisation ( cf photo n°1)

•  le stade III : il existe une ascension de la clavicule ( cf photo n°2) avec une nette touche de piano. Dans la plupart des cas ( à l’exception des sportifs de très haut niveau) le traitement est conservateur. Il ne sert à rien de vouloir maintenir la luxation par un bandage, le plus souvent en dehors d’une petite disgrâce esthétique, il n’y aura aucune séquelle. En cas de douleurs résiduelles, notamment lors du port de charges lourdes les bras en l’air, on peut être amené à réaliser à distance une ligamentoplastie (transfert d’un ligament). Il n’y a aucun risque à pratiquer cette intervention à distance de la luxation.

•  le stade IV : dans ce cas il existe une rupture de la chape delto trapézienne avec ascension de la clavicule en haut et en arrière, le traitement en est alors quasiment toujours chirurgical sauf chez les personnes âgées. L’intervention consiste à réaliser un transfert ligamentaire qui est protégé par deux broches pour une période de six semaines avec une immobilisation coude au corps pendant quatre semaines, sans aucune rééducation immédiate.

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Stade 2 : saillie de la clavicule

<----Stade 3 : touche de piano

Stade 4 : disjonction complète

3. Les fractures de la clavicule

Ces fractures sont extrêmement fréquentes chez le sportif notamment la pratique du vélo et du moto cross. Dans 90% des cas le traitement est conservateur : il ne nécessite pas d’intervention chirurgicale. Même si sur les radiographies initiales les fragments paraissent déplacés, non alignés la clavicule consolidera sans séquelle. Il faut alors mettre en place soit des anneaux, soit le plus souvent un coude au corps simple pour une période de quatre à six semaines avec ensuite une rééducation simple.

Parfois en raison de l’importance du traumatisme initial, il existe un écart entre les deux fragments très important avec un risque majeur de non consolidation ( cf photo), il faut alors d’emblée mettre en place une plaque vissée (cf photo) avec mise en place d’un coude au corps pour une période de quatre semaines dans les suites opératoires.